負壓封閉引流技術治療難愈性創面的臨床觀察
日期：2013-08-29
負壓封閉引流技術治療難愈性創面的臨床觀察
負壓封閉引流技術對加速嚴重創傷后創面的愈合、減少全身并發癥有著積極的作用。2001年5月至今，我科使用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術治療嚴重創傷取得了良好的效果，現報道如下。
1 一般資料
本組64例，男43例，女21例；平均年齡30．2歲。致傷原因：機動車撞傷37例，機器絞軋導致皮膚撕脫傷15例，爆炸傷6例，其他原因6例。其中多發傷17例，2個以上大創面31例，入院時伴有創面嚴重感染25例。創面大小10 em~15 era-30 em~35ClTI，均有不同程度的感染、壞死。
2 材料
選用比利時ployrnedies N，V公司的Vacuseal(商品名為威克傷)進行創面持續負壓封閉引流。治療系統由3部分組成：①Vacuseal是由高分子聚合材料一聚乙烯醇制成的醫用泡沫敷料，為創面／腔封閉的主體，厚度0，8 rnm，微孔直徑0．3 mm～0．5 rnrn。泡沫內置2根具有多個側孔的硬質硅膠引流管，管徑0．5 mm。②生物透性薄膜由美國3M公司生產，生物相容性好，對皮膚無刺激，具有良好的透氣性。③ 負壓引流瓶采用國產普通負壓引流瓶，維持壓力為一8 kPa～ 一16 kPa。
3 治療方法
徹底清創后安放Vacuseal材料，按創面的大小和形狀修剪材料，使其恰好能填入創腔或覆蓋于創面，將泡沫材料上的2根硅膠管從遠離創面／腔約5 cm處正常皮下組織中戳孔引出。然后封閉創面或創腔，清潔創口周圍皮膚，用生物透性薄膜粘貼封閉整個創面，覆蓋范圍應超過創緣3 cn1以上。連接負壓：引流管接負壓引流瓶或中心負壓吸引，使壓力處于一8 kPa～ 一16LPa。在負壓的作用下，創面呈真空狀態，泡沫敷料皺縮，手觸變硬，形成持續負壓引流。負壓引流時間：持續負壓引流5 d-7 d后取出敷料，如肉芽新鮮，生長旺盛，可行自體植皮；少數創面分泌物多或創腔大者，應重新更換Vacuseal材料，繼續負壓引流，直至肉芽生長良好為止。
4 結果
64例病人治療3 d～7 d后創面感染均得以控制。49處創面經5 d～7 d引流后肉芽新鮮，行植皮后愈合；15處創腔較大，經多次更換Vacuseal材料后，創腔縮小，行2次～4次植皮術后創面愈合，無死亡及全身、局部嚴重并發癥發生。與既往采用常規治療方法的80例創面感染病人進行比較，總住院費用平均降低20％，換藥次數平均減少20次，植皮時間縮短5 d～8 d，平均住院時間縮短24 d(平均住院32 d)。46例隨訪時間1個月～3個月，創面愈合良好，功能障礙較常規治療輕。
5 典型病例
病人，女，34歲，被東風卡車后輪碾壓并拖出6 m～10 In遠致傷，于傷后3 h轉送到我院。查體：全身散在皮膚擦痕、淤斑、腫脹、壓痛。右小腿中段以下缺失，肛門及右側大小陰chun撕脫缺失，右側髖部及臀部、右下腹皮膚缺失，右側小腿、大腿創面有大量的泥沙及碎石子，廣泛滲血。髖關節、骨盆部分骨質及右髖部及膝關節囊、關節面外露。右側胸10以下的腰部皮膚逆行撕
脫。臍以下、左側髂前上棘以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮膚及肌肉逆行撕脫，右側腹膜外脂肪以外的腹壁皮膚及肌肉逆行撕脫。在抗休克處理及急診清創手術后，創面給予Vacuseal負壓封閉引流：分別將帶多塊Vacuseal材料修剪成創面大小，置于右側髖部及臀部、右下腹皮膚缺損創面和會陰、骶尾部創面之皮下剝離區，邊緣與健康皮緣縫合，用生物透性薄膜封閉整個創面；引流管接持續負壓吸引，壓力為一12 kPa。7 d后去除Vacuseal材料，右下腹創面肉芽新鮮，無滲出，行中厚皮片植皮術；會陰及骶尾部無效腔縮小，無效腔內重新填入10 cm×4 cm的Vacuseal材料，肉芽長出，無效腔消失。又經過3次中厚皮片植皮術后右下腹皮膚缺損創面和會陰、骶尾部創面、右側髖部及臀部創面愈合。每次手術后輔以7 d～10 d敏感抗生素治療，搶救期間輔以全胃腸外營養，中后期給予高熱量飲食，并行康復理療，安裝假肢。住院96 d后出院。
6 討論
自1992年德國Fleischrnsrm博士首創VSD以來．VSD的有效作用已得到公認并逐步應用于臨床。近年來，國內外將VSD成功應用于普通外科和骨科病人。臨床實踐中，創傷后大面積軟組織撕脫或缺損病人較為常見，此類病人常常發生嚴重創面感染等并發癥，常規處理非常困難。因此有選擇性地對該類病人采用VSD技術治療具有以下優點：①創面高效引流：持續負壓吸引可徹底清除創面及腔隙內的滲液，保證了創面潔凈，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環，促進罹患組織的修復，有利于感染創面早期植皮。② 治療時間明顯縮短。與我科以往采用常規治療的同類病人相比，可縮短1／3～1／2病程，并且治療效果更佳。③ 病人痛苦小，減少了醫護人員工作量。負壓封閉引流系統可保持7 d～10 d不需更換敷料，減輕了頻繁換藥給病人帶來的痛苦，同時也減少了醫護人員的工作量。④有效避免交叉感染。負壓封閉引流系統可較長時間保持，生物膜在透氧透濕的同時又防水隔菌，能有效地避免病人之間的交叉感染。⑤避免無效腔形成及縮小創面，是用于深部引流和處理淺表創面的新方法。⑥盡管一套負壓封閉引流系統較單次普通換藥的材料費昂貴，但是由于它顯著減少了換藥次數，縮短了治療周期，因此病人的總體醫療費用反而降低。這些優點也得到其他臨床研究的證實。在應用VSD中應注意：一是早期合理應用。對有明顯適應證的病人早期使用可起到事半功倍的療效，而對創面小、無明顯感染或無嚴重感染的損傷，則要權衡利弊，不應盲目濫用。二是配合抗感染治療。VSD使創面處于負壓、相對隔離狀態，抗厭氧菌治療不應忽視。三是防止發生負氮平衡：每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應注意監測、計算并及時補充營養需要。四是定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊、皮脂腺的細菌會逐漸移至皮膚表面，故需定期更換和消毒(10 d～13 d更換Vacuseal敷料)。
參考文獻：
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作者簡介：彭琨、鄧波工作單位：400042，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所。
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